http://tugagu.blog34.fc2.com/ ～よっしぃの独り言　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医者として１０年程仕事をしてきました。 医療関係者と一般の方々の間に大きな隔たりがある事も実感しました。 これは、お互いにとって不幸なことです。 このすきまに橋を架けれたらと思いブログを始めました。 ja http://tugagu.blog34.fc2.com/blog-entry-453.html もう、ずいぶん前のことです。Ｅさんは、70歳を少し回った男性でした。肺がんでの闘病生活を送っていました。どちらかというと少し癖のある患者さんでした。まあ、医者の仕事をしているとよく経験するのですが、医者の前のナースなど医者以外のスタッフへの態度が全然違うのです。ただ、その態度の差が激しいのです。もう、Ｅさんとのつきあいは1年近くになっていましたので私も、そして病棟のスタッフも心得ています。ただ、ひと もう、ずいぶん前のことです。

Ｅさんは、70歳を少し回った男性でした。

肺がんでの闘病生活を送っていました。

どちらかというと少し癖のある患者さんでした。

まあ、医者の仕事をしているとよく経験するのですが、医者の前のナースなど医者以外のスタッフへの態度が全然違うのです。

ただ、その態度の差が激しいのです。

もう、Ｅさんとのつきあいは1年近くになっていましたので私も、そして病棟のスタッフも心得ています。

ただ、ひとつ違う点があるとするならば、その入院の前まで、Ｅさんは元気だったのです。

もちろん、ひとりで院内どこでも散歩していましたし、入浴もひとりでこなしていました。

今度入院してきたＥさんの足はふらふらしておりひとりで歩くのがおぼつかない状態でした。

原因を探してゆくと、頭（小脳）にある転移が原因でした。

『Ｅさん、ふらつく原因は、頭にある転移が原因です。

点滴での治療と放射線治療を開始しましょう。』

『わかりました。』

『Ｅさん、ただ、ひとつ約束して欲しいんです。

ふらつきがなくなるまで、ひとりで歩かないようにしてください。

もし、こけて骨でも折ったりしたら入院が長くなりますよ。』

入院嫌いなのを知っていた私はＥさんにそう言いました。

すると

『わかりました。』と返事をされました。

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しかし、翌日病棟に顔を出すとナースたちからブーイングの嵐です。

『先生、Ｅさんにひとりで歩かないようにもうきつく言ってください。

昨日も、声もかけずにトイレに行くし、注意しても「イヤだ、ひとりで行く。」って聞かないんです。』

それから、何度か私からもＥさんに説明をしましたが、私の前では『わかりました。』なんて言うのですが、実際は勝手に歩いているようです。

そして、実際に転倒して腕に大きな傷を作りました。

幸い、骨折はしませんでしたが。

再度、Ｅさんに注意をする頃には放射線治療の効果も出てきておりふらつき症状はなくなっていました。

そして、Ｅさんは退院していきました。

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もちろん、続きます。 ]]> 人生いろいろ 2009-11-23T10:47:51+09:00 よっしぃ FC2-BLOG http://tugagu.blog34.fc2.com/blog-entry-489.html 運転免許証の事で警察に行く用事がありました。そのときに驚いたことがあります。態度がでかいのです。そう言えば、最近どこでも愛想がよくなっています。コンビニやファストフード、スーパーなどはいうにあらず、個人経営の店でも無愛想な対応するところはほとんどなくなってきています。それどころか最近は役所も愛想がいいんですね。昔は、役所といえば無愛想の代表でしたよね。そんな感じで、愛想のいい対応にすっかり慣れてし 運転免許証の事で警察に行く用事がありました。

そのときに驚いたことがあります。

態度がでかいのです。

そう言えば、最近どこでも愛想がよくなっています。

コンビニやファストフード、スーパーなどはいうにあらず、個人経営の店でも無愛想な対応するところはほとんどなくなってきています。

それどころか最近は役所も愛想がいいんですね。

昔は、役所といえば無愛想の代表でしたよね。

そんな感じで、愛想のいい対応にすっかり慣れてしまっていたら警察にやられたという次第です。

正直な感想は威圧的でした。

まあ、仕事柄仕方がないのでしょうね。

そんで、病院はどう思われているんだろうと疑問に思いました。

病院でも、受付などは愛想いいはず。

医者はどうでしょうか？

今は、医学部の授業でも診察の模範演技みたいな講義があり若い先生はその講義を受けています。

どんなのかといえば、

『患者さんが診察室に入ってきたらまず自己紹介をしましょう。』

から始まったと思います。

ですので、若い先生は無愛想な先生でも理想的にはそうした方がいいんだなと知っています。

でも、実際出来るかどうかは別です。

時間の問題もあるし、サービス業とは少し違うのです。（サービス業の一面もありますが）

患者さんを指導したりとか導いたりとかしなければならないことがあります。

そのときは、場合によってはきつい口調で言わなければならないことがあります。

そう言えば、コメント欄ですが若い先生はあいさつしても返してくれるけど、若くない先生はあまりしてくれないとのことでした。

きっと、若い先生は教育の中からそうしてきたのでじゃないでしょうかね。

年配の先生でもあいさつ返す先生もいるんですけど頻度が少ないんでしょうね。

私の意見としては、教育を受けていないことと昔はパターナリズム（父権主義）が基本であった事も関係していると思います。

さて、未来の患者さんと医者の関係はどうなるんでしょうかね。

非常に気になります。

個人的にはもっといろいろ病気について勉強してくれる人が増えるような気がします。

『人気ブログランキング』へ←ポチッとお願いします。 ]]> 診療 2009-11-21T12:51:07+09:00 よっしぃ FC2-BLOG http://tugagu.blog34.fc2.com/blog-entry-506.html 先週末は、肺がん学会は50回目の記念大会でした。今年は、アリムタ（ペメトレキセド）という抗がん剤が肺がんでも使えるようになりました。また、今月11月からアバスチン（ベバシズマブ）も肺がんで使えるようになりました。また、アプレピタント（エメンド）という今まで日本で使えなかったタイプの吐き気止めも今年度中には使えるようになりそうです。肺がんの治療も進化してきています。また、来年から肺がんの癌取扱い規約も変 先週末は、肺がん学会は50回目の記念大会でした。

今年は、アリムタ（ペメトレキセド）という抗がん剤が肺がんでも使えるようになりました。

また、今月11月からアバスチン（ベバシズマブ）も肺がんで使えるようになりました。

また、アプレピタント（エメンド）という今まで日本で使えなかったタイプの吐き気止めも今年度中には使えるようになりそうです。

肺がんの治療も進化してきています。

また、来年から肺がんの癌取扱い規約も変更になります。

肺癌取扱い規約とは、簡単にいうと肺がんをどのように診断して、広がりやある場所でどのような治療を行えって行けばよいのかを示したものです。

腫瘍の大きさの分類などが細かくなること、それと胸水があれば遠隔転移とみなすなど今までの分類とはずいぶんかわった印象を持ちます。

まあ、そんなこんなで肺がんの治療は今年から来年にかけてずいぶんとかわると思います。

そんな中、学会に参加してきました。

新宿の京王プラザホテルでありました。

会場は43階にもありましたのでそこからの景色はすばらしいものがありました。

丁度、晴れの日と雨が降っていて煙っている日との東京の景色が見れました。

目の前に東京都庁があり、雨で煙った中に浮き上がる都庁はきれいでした。

その学会の中で出会いが二つほどありました。

ひとつは、43階から降りるエレベーターの中です。

エレベーターに乗り込むと異様に背の高いジャージを着た女性たちがいました。

日本人でないことはすぐにわかりました。

ジャージの胸にDOMと書いてありました。

明らかにスポーツ選手だとわかりましたが、何のスポーツか、どこの国かがわかりません。

彼女たちが降りるときに背中が見えました。

背番号の上にDOMINICAと書いてあったので国はわかりました。

よくよく、考えてみると女子バレーの大会をやっていたことを思い出してようやくスッキリしました。

あとひとつは、このブログでも時々紹介させていただいている『緩和ケア医の日々所感』の管理人であるaruga先生と少しの時間ですがお話しさせていただきました。

blogなどでは、コメントをいただいたりしていたのですが、初めてリアルにお話させていただき非常に嬉しく思いました。

（実は、2年ほど前講演をリアルに聴いたことがあったのですが、緩和医療学会でありその学会では非常に有名な先生であり直接お声をかけることが出来なかったのでした。）

そんなこんなで、肺がん治療に関しても非常に変化していく年の50回という節目の学会でした。

また、個人的にも思い出深い学会となりました。

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そう言えば最近、肺がんの話題も少ないですね。

インフルネタが多すぎるんですね。 ]]> がん関連 2009-11-19T12:36:15+09:00 よっしぃ FC2-BLOG http://tugagu.blog34.fc2.com/blog-entry-501.html 最近、学会など病院外の仕事が忙しく更新頻度が落ちてきています。しかし、気がついたら11月ももう終わり。あと1ヶ月でクリスマス、そしてお正月ですね。そういえば、ｆｃ２ブログは年明けから始めたのでもうすぐ2年になります。早いですね。『お返事』ｍ３『お返事』ｆｃ２『10年の歳月・前編』ｍ３『10年の歳月・前編』ｆｃ２『10年の歳月・後編』ｍ３『10年の歳月・後編』ｆｃ２『ほこり』ｍ３『ほこり』ｆｃ２『10年の歳月・特 最近、学会など病院外の仕事が忙しく更新頻度が落ちてきています。

しかし、気がついたら11月ももう終わり。

あと1ヶ月でクリスマス、そしてお正月ですね。

そういえば、ｆｃ２ブログは年明けから始めたのでもうすぐ2年になります。

早いですね。

『お返事』ｍ３
『お返事』ｆｃ２

『10年の歳月・前編』ｍ３
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『これでも、大いにインフルエンザにかかれというの？』ｍ３
『これでも、大いにインフルエンザにかかれというの？』ｆｃ２

忙しいので、本当に目次だけ。

分類もしてません。

ごめんなさい。

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]]> 目次 2009-11-17T13:02:33+09:00 よっしぃ FC2-BLOG http://tugagu.blog34.fc2.com/blog-entry-505.html 先日、『若者よ、インフルエンザに大いにかかれ～21世紀型医療は「自分で治す」～手を洗うな、マスクはするな、キスをしよう』の記事を紹介させていただきました。新潟大学の安保先生はこの記事を読んでもまだ、自分の説を声高に主張するのでしょうか。『カナダとメキシコでICUに入院した新型患者の多くは若年成人急速に呼吸器症状が悪化、多臓器不全も進行』いずれの論文も、2009 H1N1感染によりICUに収容される人々の多くが、ワ 先日、『若者よ、インフルエンザに大いにかかれ～21世紀型医療は「自分で治す」～手を洗うな、マスクはするな、キスをしよう』

の記事を紹介させていただきました。

新潟大学の安保先生はこの記事を読んでもまだ、自分の説を声高に主張するのでしょうか。

『カナダとメキシコでICUに入院した新型患者の多くは若年成人
急速に呼吸器症状が悪化、多臓器不全も進行』

いずれの論文も、2009 H1N1感染によりICUに収容される人々の多くが、ワクチン接種方針において優先順位が最も低い60歳までの比較的健康な成人であることに触れ、「呼吸不全が急速に悪化し、通常の機械的人工換気では低酸素血症がなかなか改善せず、人工換気を12日程度必要としたことに注意しなければならない」と述べている。さらに、極めて重症な患者が死を回避できるかどうかは、担当医の、呼吸管理と補助的な治療の能力に依存する可能性がある、という。

まずは、カナダの報告から

研究期間に極めて重症になった患者は、2009 H1N1確定例162人と可能性例6人の計168人（平均年齢は32.3歳、67.3％が女性）。うち50人（29.8％）が小児患者で、60歳超はわずかだった。成人患者のAPACHE IIスコアの平均は19.7、小児ではPRISM IIIスコアの平均は9.1だった。

受診時に98.2％（165人）の患者が何らかの併存疾患を持っていたが、主要な併存疾患を有していたのは51人（30.4％）。最も多く見られた併存疾患は慢性肺疾患（41.1％）、肥満（BMI 30超、33.3％）、高血圧（24.4％）、喫煙歴（22.6％）、糖尿病（20.8％）、免疫抑制状態にある（19.6％）、神経疾患（15.5％）、心疾患（14.9％）、妊婦（7.7％）など。

受診時に多く見られた症状は、発熱（90.5％）、呼吸器症状（94.6％）、虚弱感（55.9％）、筋痛（40.1％）など。
さらに、受診時に両側の肺炎の疑いがあった患者が54人（32.1％）、昇圧薬が必要な低血圧だった患者が23人（13.7％）、喘息または慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪を示していた患者が23人（13.7％）、意識レベルの変化が認められた患者が17人（10.1％）いた。また、急性腎障害が12 人（7.1％）、虚血性胸痛は5人（3.0％）に見られた。

これらの患者は発症から中央値4日で受診していた。しかし病状はその後速やかに悪化し、中央値1日後（0～2日）にはICUでの治療が必要になった。
極めて重症になった時点で、70.8％の患者の両側肺野に浸潤影が見られ、72.6％は急性肺損傷と診断された。

136人（81.0％）が機械的換気を必要とした。ICU収容当日に機械的換気が必要となった患者が136人（81.0％）で、うち81人に当初から侵襲的な換気が用いられた。当初は非侵襲的な換気を適用された患者が55人いたが、うち47人はその後侵襲的換気を必要とした。

薬物療法はほとんどの患者に行われており、ノイラミニダーゼ阻害薬は90.5％、抗菌薬は98.8％、ステロイドは50.6％の患者に投与されていた。

ICU入院後に2次性の細菌性肺炎を起こした患者は41人（24.4％）いた。

28日死亡率は14.3％（24人）だった。最初の14日間に10.7％（18人）が死亡していた。90日死亡率は17.3％（29人）。死亡者の 72.4％（21人）が女性で、男性は8人（27.6％）のみ。極めて重症となった50人の小児のうち死亡は4人（8.0％）に留まった。

ICU入院期間の平均は12日（5～20日）。生存者のICU入院期間は平均12日、死者では10日だった。
機械的人工換気を必要とした期間の平均も12日（6～20日）で、生存退院者と死者の間に差は無かった。

死亡者29人（平均年齢42歳）と生存者（139人、30歳）のベースラインの特性を比較したところ、有意な差が見られたのは、年齢（p＝0.007）、 APACHE IIスコア（26と18、p＜0.001）、1日目のSOFAスコア（8.4と6.4、p＝0.01）などだった。性別、BMI、発症から入院までの期間などは、死亡/生存というアウトカムに有意な影響を与えていなかった。
ほぼすべての患者に対して抗ウイルス薬の投与が早期に開始されていたため、抗ウイルス薬使用の有無や投与開始時期とアウトカムの関係を評価することはできなかった。

次にメキシコから58人（6.5%）の報告

58人のうち確定例が29人、可能性例が14人、疑い例は15人。年齢の中央値は44.0歳（10歳から83歳、53.4％が女性）。成人患者の APACHE IIスコアの平均は20.1だった。小児患者は2人のみ（10歳と14歳）で、PRISM IIIスコアの平均は6.5だった。

何らかの併存疾患を1つ以上持っていた患者は49人（84.5％）。最も多く見られたのは肥満で、BMI 30超が21人（36.2％）いた。続いて喫煙歴ありが20人（34.5％）、高血圧が15人（25.9％）、糖尿病が10人（17.2％）など。呼吸器系の併存疾患を有していた患者はわずかで、COPDが2人、喘息も2人だった。

58人全員が発熱を示し、57人（98％）に呼吸器症状（咳、呼吸困難、喘鳴）があった。全身虚弱感が41人（71％）、筋痛が35人（60％）、頭痛が33人（57％）、消化器症状（悪心、嘔吐、下痢）が18人（30％）に見られた。
症状発現から入院までの日数の中央値は6日、入院からICU収容までの日数の中央値は1日だった。

54人が、重症の呼吸窮迫症候群と難治性の低酸素血症により機械的人工換気を必要とした。32人が侵襲的換気、6人が非侵襲的換気、16人がこれら両方の適用を受けた。

95％の患者が抗菌薬、78％がノイラミニダーゼ阻害薬、69％がステロイド投与を受けていた。

60日間の死亡率は41.4％（24人）。小児2人はいずれも生存した。多くは極めて重症になってから2週間以内に死亡していた。4人が救急部門での死亡で、うち3人は到着から8時間以内、1人が24時間以内の死亡だった。

28日間では23人が死亡。主な死因は呼吸不全だった。それ以降60日までの死亡は1人だけで、死因は多臓器不全だった。
生存者のICU入院期間は13.5日、死亡者のICU入院は7.0日だった。機械的人工換気の適用期間は生存者が15日（8～26日）、死亡者が7.5日（3～13.5日）だった。

死亡者（中央値39歳）と生存者（45歳）を比較すると、死亡者は、受診時により重症（APACHE IIとSOFAスコアが高い）で、動脈圧が低く、腎不全と肝不全が認められ、低酸素血症が進んでおり、クレアチニンキナーゼレベルとクレアチンレベルが高く、臓器不全が進行中だった。

メキシコでは、ノイラミニダーゼ阻害薬は生存の可能性を有意に高めていた（オッズ比7.4、1.8-31.0、p＝0.006）。

カナダとメキシコでは、極めて重症と判定された患者の多くが、比較的健康な若い成人だった。ほぼすべての患者が発熱と呼吸器症状を示して入院し、その後急速に極めて重症な状態まで呼吸器症状が悪化、多臓器不全も進行した。多くの患者に10日以上にわたって機械的人工換気を適用されたが、低酸素血症は難治性を示した。

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だんだんと新しいことがわかってきた状態です。

ほとんどの方（90%ほど）が併存疾患を持っていたのですが、併存疾患の中には肥満、喫煙歴、高血圧なども含まれています。

カナダの報告で主要な併存疾患は30％とあります。

ということは、新型インフルエンザで非常に悪くなった人の7割はごく普通に日常生活を送っていたであろう人です。

しかも、90％タミフルが使用されています。

それでも悪くなるときは悪くなるのです。

もう一度考えてみてください。

＞安保教授は言う。「これだけ流行し始めた新型インフルエンザで毎日、何人が亡くなっているか。その数字を見ただけでも、毒性が弱いことははっきりしています。ここは効果がほとんど期待できないワクチンに頼るのではなく、自分の力で解決すべきです」。

安保先生の主張を信じますか？

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良心のある新潟大学の先生方、本当にこのままでいいんですか？

かつ先生、コメントありがとうございました。 ]]> 診療 2009-11-14T10:01:49+09:00 よっしぃ FC2-BLOG