~よっしぃの独り言                   医者として10年程仕事をしてきました。 医療関係者と一般の方々の間に大きな隔たりがある事も実感しました。 これは、お互いにとって不幸なことです。 このすきまに橋を架けれたらと思いブログを始めました。
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130万 
2009/06/30 Tue 12:15
CATEGORY【目次】
またまた、10万アクセスが増えました。(m3の方ですけどね。)

しかし、雨、全然降りませんね。

もう夏のような暑さです。

早速、目次に行きます。

医療制度情勢関連

『ボールペン作戦 その2』m3
『ボールペン作戦 その2』fc2

医師の勤務環境がひどいことがようやく一般に認知されてきましたね。

インフルエンザ関連

『新型インフルエンザについて考えた』m3
『新型インフルエンザについて考えた』fc2

『予想通り インフルエンザ拡大』m3
『予想通り インフルエンザ拡大』fc2

『休みの意味』m3
『休みの意味』fc2

『感染症の大家の意見』m3
『感染症の大家の意見』fc2

『感染症学会より緊急提言』m3
『感染症学会より緊急提言』fc2

『今後の対策へのお願い』m3
『今後の対策へのお願い』fc2

『マスクについて あれこれ』m3
『マスクについて あれこれ』fc2

インフルネタ多かったですね。
次の波が大切だと思うんですけどね。
しかし、この国の政府の対策はあれですよねぇ。

普通の医療ネタ

『後輩の指導』m3
『後輩の指導』fc2

指導するのは大変です。

『偽陽性』m3
『偽陽性』fc2

わかりましたかね。

『人工呼吸器どんなん?』m3
『人工呼吸器どんなん?』fc2

『立場の変化』m3
『立場の変化』fc2

『医療系ブログの歩き方 プレゼントだって』m3
『医療系ブログの歩き方 プレゼントだって』fc2

がん関連

『喫煙者のリスク分類』m3
『喫煙者のリスク分類』fc2

こんな話もありましたよね。

『抗がん剤の副作用で』m3
『抗がん剤の副作用で』fc2

『抗がん剤開発のはやり』m3
『抗がん剤開発のはやり』fc2

『ビスフォスフォネート』m3
『ビスフォスフォネート』fc2



緩和医療関連

『PEACE』m3
『PEACE』fc2

『PEACEの中身』m3
『PEACEの中身』fc2

『続・PEACEの中身』m3
『続・PEACEの中身』fc2

『PEACEでの出来事』m3
『PEACEでの出来事』fc2

全部、PEACEがらみの話でした。

人生いろいろシリーズ

『人生いろいろ(覚えていない)』m3
『人生いろいろ(覚えていない)』fc2

特別企画NBM入門でした。

『EBMとNBM 1』m3
『EBMとNBM 1』fc2

『EBMとNBM 2』m3
『EBMとNBM 2』fc2

『EBMとNBM 3』m3
『EBMとNBM 3』fc2


医療関連以外

『追悼』m3
『追悼』fc2

『OH!RADIO』発売されましたね。

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テーマ:医療・病気・治療 - ジャンル:心と身体

EBMとNBM 3 
2009/06/27 Sat 08:11
CATEGORY【診療】
とうとう、最終回です。

また、引用からはじめます。



NBMとEBMの統合的実践

EBMを進めていくときにしばしば陥る問題があります。

エビデンスの臨床利用において避けられない難問 アポリアです。

例えば、この薬は約50%の効果がありますと申し上げますと、患者さんはつぎにその薬で私は直りますか?と問いかけがあります。それには答えられません。

この限界は、医者の勉強不足のせいでなく、技術不足でもありません。

もともと、出来ない相談なのです。

個人の未来予測における難問 アポリアは、EBMでは解けない、対応できないことです。

どうしてこれを解消するか?一般的な情報をここのケースに当てはめるか?もちろん、100%の答えはありません。

これに対しての対応法がNBMといえます。

1)3つの考え方がある

EBMとNBMの関係は3つ考えられています。

・EBM、NBMは、相互に補完的 EBMが完成する 楽観的な考え方

・別々のモノであるが、患者と医師の出会いの場面において共存しうる慎重な考え方

・異なる2つの世界観であるが、医師と患者の対話におけるNBMはEBMを 包摂統合するという考え方  




EBMの限界をNBMで何とか埋めようとしています。

そして、実践例へ(またまた引用ですが)



第三の考え方について具体的に考えてみましょう。

舌痛症の例

→何をのぞんでいるか? 無知の質問 聞かないとわからない
1)listening  聴き取り
  最初患者の憂いの体験の物語り の聴取のプロセス 
 すっきりなおしたい
  すっきりをいわなければなおるのに

→十分に聞き取ることにより
2)emplotting 共有
  患者の物語について物語の共有のプロセス    
     筋書きを造る 悪循環 といったところ

→ここでEBMの活用

 この人にはエビデンスはないであろう
 しかし
  口腔内灼熱症候群
   ある、有病率  0。7-15%、コモンデジーズ
   クリニカルエビデンスにのっていた

 使える
  対話に持ち込む
   ごらんの通り、この病気は決して珍しいモノでなく、ありふれた病気

3)abduction
  医師の物語りの進展プロセス 

患者側では、このエビデンスに対して、
  びっくり うれしい
  むつかしい、めずらしい、くるしいのはわたしだけという反応があり、
 口腔内灼熱症候群への介入オプション  共有できるナラティブを 共同戦線
  有益である
   認知行動療法 RCT  5割有効
  有益性不明
   HRT、ビタミンB等
 まだしられていないが、認知行動療法はしりませんが、エッセンスは知っています
心理療法 関係性が大切

 認知 思いこみを変える
    なおらないから絶望的である という思いこみ 認知療法

 痛くてもやっていけるとかえる 行動療法

※エビデンスの使い方で大切なこと
 ~それなりに引き受けることが大切  逃げ口上になってしまう

 症状をもちながらでも日常生活が送れるようにするということで進めてみましょう

   とりあえずどうしますか?

 痛みともなかよくしていきますか?
 そのとおり

いろいろいわれました (笑い)
 この笑いの時点で
4)negotiation and emergence of the new story
  物語のすりあわせと新しい物語りの浮上のプロセス

うつの症状もあった
口腔内借熱感症状はきかないが、うつのエビデンスあります。

うつへの先入観 = 医療側のナラティブ
 おもいこみあり
 エビデンスから虚心坦懐に入る必要ある

つまり、EBMは質の高いひとつのナラティブと考え、それを患者側と医療側とのすりあわせの場として利用するわけです。
 
その後も科の患者とも関係を進めていき同時にassesment
   ここまで医療のプロセスの評価が大切となります。  




ようやく、NBMがなんとなくわかったような気になってきました。

そういえば、似たようなことを現実に行っていました。

私の外来は、呼吸器の専門外来です。

多くの患者さんは、紹介されてやってきます。

例えば、咳が長引く患者さんが紹介されます。

そうした場合、経験上患者さんが何を望んで呼吸器の専門外来にきているかだいたいわかります。

大きく二つに分かれるんです。

ひとつは、何とか症状をとって欲しい人。

もうひとつは、原因を知りたい人。

両方の患者さんに対して同じアプローチをしても解決しません。

症状をとって欲しい患者さんには、検査で原因を突き止めることよりも症状をとるためにあれこれ薬を試したりする方が当然喜ばれます。

後者の患者さんには、あれこれ薬を試すことも大事なんですが、少しでも原因がわかるようにいろいろな検査を行った方が喜ばれます。

また、あれこれ調べても原因がわからないことや、あれこれ薬を使っても症状が取れないことがあります。

そうした場合は、なぜわからないのかを理論的に説明して大きな病気が隠れている心配のないことや症状がその程度ならあまり気にしなくても問題ないのではないかなどとその患者さんにあった対応をすることで納得してもらえることが多いのです。

きっと、NBMってそんなことなんじゃないかと思います。

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理解の仕方間違っていたら教えてくださいね。

ちなみにアポリアとは、一見解明できそうにない行き詰まりのことです。

詳細は、こちらへ


参考『NBM入門~NBMってなに?』

テーマ:医療・病気・治療 - ジャンル:心と身体

EBMとNBM 2 
2009/06/24 Wed 12:53
CATEGORY【診療】
前回の続きです。

またまた引用します。




基本的考え方
1.患者さんの物語りは生きているなかで起こっている大きな物語りと考えます
 患者さんの物語りは、「病」の状態は、人生のなかでおこっていることです。話を切らずにしっかり聞く必要があります。

2.患者さんを物語りの語り手として尊重します。
 こうした意味で、患者さんの物語の語り部としての立場は最大限尊重します。
 ※治療診断の対象としてしか観ないのは大きな問題となります。

3.医学的な疾患概念も治療法もあくまでも一つの医療側の物語りと捉える
 医師のもつ考え方、治療等はすべて、医師側医療側のナラティブです。患者さんの物語りではありません。
 ※疾患概念は強い それぞれ意義がある

4.さらに治療とは、両者の物語(患者側のナラティブと医師側のナラティブ)をすりあわせるなかで「新たな物語り」を作り出していくプロセスであると考えるような医療が、ナラティブ・ベイスド・メディスンです。そのため、まず、患者側のナラティブを十分に語らせ、医師側で理解することが大切となります。



なんだか、非常に患者さんの立場に立ったいいことのようですが。。。

これから、どんないい医療が生まれてくるのか?治療へのアプローチの仕方が正直よくわかりません。

そんで次へ行きます。



実際の進め方

症例は、40歳男 で、主訴は、腹痛、下痢、無気力です。10年前からあったが複数の医療機関で異常なしといわれた。8年前、仮面うつ病といわれ、数ヶ月前より膵炎疑いにて、上部下部消化管ERCPをした。

患者
>どうして具合が悪いんでしょうか?身体だけなおれば、私には何の問題点はないのですが・・・

以上のようかかたちで、じっくりと患者さんにナラティブを語っていただき、その上で
 
弱り目に祟り目ですね、まったく、悪循環ですね。

といったところ、患者から、

まさに悪循環ですね

と、発言あり、その場の雰囲気変わりました。


その後は、これ以上検査はいやという希望を入れて、少し治療しながら、様子をみました。2週間後よくなりました。

10年前にストレスありました。とみずから、物語を進めていく元気が出てきて、ストレスの内容等を語り始めました。その6ヶ月後


自分の心と体が連動しています。本当に前は、悪循環でしたかね

というかたちで改善に向かっていきました。




なるほど、少しわかったような気がします。

でもこれは、典型的な例でいつもこんな風にいくとは限らないし。。。

精神面に関するアプローチだけでいいのかなぁ本当にという気持ちになります。

医は、アートといいますがNBMは、まさにアートでしょう。

正解は、ないというか個人個人によって正解がことなるのでしょうか。

ただ、前回の例でも挙げたようにEBMも個人個人によって正解は違いますもんね。

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個人的な経験ですが、がんの患者さんと話をしていて心の奥底まで踏み込んでいけたときに上の例のように患者さんが自身のことについてたくさん話をしてくれることがあります。

あー、NBMってそんなことなのかな。とか思ったりします。

ただ、心の奥まで踏み込んで行くのは、非常に勇気のいることなんですけど。

医者だって必死で踏み込んでいきます。

続きます。

参考『NBM入門~NBMってなに?』

テーマ:医療・病気・治療 - ジャンル:心と身体

2009/06/22 Mon 13:00
CATEGORY【診療】
以前、医療系ブログの歩き方ガイドを紹介させていただきました。

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EBMとNBM 1 
2009/06/19 Fri 12:40
CATEGORY【診療】
EBMって、聞いたことありますよね。

Evidence Based Medicineの略で日本語では、『根拠に基づいた医療』と訳されています。

ひと言で言えば過去の疫学的(統計的)データに基づいた医療です。




治療効果・副作用・予後の臨床結果に基づき医療を行うというもので、専門誌や学会で公表された過去の臨床結果や論文などを広く検索し、時には新たに臨床研究を行うことにより、なるべく客観的な疫学的観察や統計学による治療結果の比較に根拠を求めながら、患者とも共に方針を決めることを心がける。



wikipediaより引用しました。

以前、『エビデンスのレベル』というエントリーでエビデンスのことについて触れましたが今回も似たような話です。

EBMとは、簡単に言うと過去の臨床試験などの成績からよりよい治療戦略を導こうというものです。

なるべく、主観を排除して客観的にみようとしている一面もあります。

EBMの実際は、まず『臨床上の疑問の定式化』して、それにあう『系統的な情報収集』を行い集めた情報を『情報の批判的吟味』して臨床上の疑問を解決できるものかどうかを考え最終的に『自分の患者への適応』できるかどうかを判断します。

ですので、一般的な状況で患者さんにあてはめることはできるのですが、一般的でない患者さんに当てはめることは難しいのです。

一般的でないとは、高齢過ぎたりとか、肝機能が悪かったりとか、何らかの問題を抱えていることです。

また、患者さんの集団で考えると正しいのですが、個人個人に当てはめると正しいとは限らないのです。

例えば、100人の4期の非小細胞肺がんの初回治療の患者さんにAという抗がん剤を使ったならば30人の患者さんのがんが半分以下に縮小し、50人の患者さんがあまりかわらず、20人の患者さんが大きくなったとします。

そうした場合、大きさが半分以下になるのが30人以上ある治療法が他にない場合は、当然初回治療としてAという抗がん剤がすすめられるわけです。

ただ、Aという抗がん剤は、今から治療をはじめてみようとするBさん(一般的な患者さんとします。)にとって効果があるかどうかわからないわけです。

もちろん、半分以下に縮小する可能性は30%見込めるわけですが、BさんにとってAという抗がん剤が効くかどうかはやってみないとわからないのです。

ただ、Aという抗がん剤よりも効果の見込める治療がないからAという抗がん剤を使うわけです。

あと、Bさんが一般的な患者さんの状態から外れていた場合は効果の予測すら難しいことがあります。

ですので、EBMにおいて大切なことは、目の前の患者さんにそのエビデンス(根拠)を当てはめることができるかどうかが非常に大切なわけです。

ここ数年、EBMに対して『NBM』(Narrative Based Medicine)という考え方が出てきたようです。

Narrative(ナラティブ)は物語の意味で、患者さんとの対話を通じて、抱えている問題に対して全人格的に対応していこうとするものです。

EBMの過剰な科学性を補完することが主な目的だと思います。

再び引用します。




物語りという意味について、説明しますと、
   
   『王様の死、王妃様の死』

という言葉があります。最も単純な物語は、
 

『王様が亡くなりました。王妃様がなくなりました。』

となります。これでも一定の意味をなしますが、さらに

『王様が亡くなりました。そのあとすぐ王妃様がなくなりました。』

という文=物語りとなりますと、→時間経過に沿った物語りということになります。

さらに、

『王様が亡くなりました。悲しみのあまり王妃様が亡くなりました。』

という物語では、

→因果的に意味づけられた物語り

となります。

このように同じ王様の死・王妃様の死ということでも物語は、いろいろなかたちを取ることとなります。

別のひとにとっては、別の物語があるかもしれません。

どちらが正しいかと言うことではない、ということがここでの物語で大切な一面です。



長くなりそうなので続きは次回にしたいと思います。

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参考『NBM入門~NBMってなに?』

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立場の変化 
2009/06/16 Tue 17:50
最近、自分の立場が変わってきたことを痛感します。

研修医時代は、ただただ、労働戦力として、頭を使うことはあまりなく、体を動かして、動かして、気がつけば夜の8時で、それからカルテを書いていました。

病気や治療の勉強というのは、担当した患者さんを通じて経験したり、本を読んで勉強したり、当直にいって次にどんな患者が来るかをドキドキしながら当直医マニュアルなるものを読んで身につけました。

詳細は、
『はじめての当直1』
『はじめての当直2』
でどうぞ。

正直、知識や手技は習うより慣れろみたいな感じでした。

ですので、経験の少ない手技などは不安になったりしたものです。

そんな内科全般の研修医時代が終わり、呼吸器内科への道を選びました。

そこでも、習うより慣れろみたいな感じで勉強していました。

当然、一番下っ端ですので、手のかかる患者さんや緊急入院の患者さんなどがよくあたります。

勉強もしないといけないですし、忙しいかったです。

そのかわり、学会発表の仕方や論文の書き方などを教わりました。

だんだんと自分の仕事ができるようになると、医者の仕事ややらなければならないことの範囲がわかってきます。

仕事をこなしているうちにだんだんと一番下っ端の立場ではなくなってきました。

院内の勉強会の講師などをするようになり、後輩に物事を教えたりすることもありました。

そして、研修医の指導などもするようになりました。

仕事も少し余裕を持ってできるようになりました。

そのあたりでブログをはじめた訳なんですが。。。

最近は、呼吸器を専門にしようとやってきた医師への指導、学会発表などの手助け、院内の委員会、会議への参加などもするようになりました。

昔と比べて立場がずいぶん変わったなぁと実感しております。

今後もまだまだ立場は変わっていくのだろうとは思いますがふと昔を思い出すと感慨深いものがあります。

その立場立場で、忙しさの質が異なります。

この仕事は、一生勉強でありたえず、新しい知識を仕入れていかなければいけません。

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実は、ブログ書く時間減ってきたんですよね。

そのためのいい訳エントリーでした。

更新の頻度は落ちるかも知れませんが続けていく予定です。

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ビスフォスフォネート 
2009/06/14 Sun 11:24
ビスフォスフォネートって聞いたことがありますか?

ビスフォスフォネート(以下BPとする場合があります)とは、非常に簡単に説明すると骨を強くする作用を持っています。

詳しくは、Wikipediaへ

どんな病気に用いられるかというと、骨粗鬆症が代表ですががん患者さんにも使われます。

骨に転移のある場合やカルシウムが高い場合に使われます。

骨に転移のある場合は、痛みを軽減したり、骨折の頻度を下げたりします。

また、カルシウムが高いと腎臓を悪くしたり、興奮したり、場合によっては意識がなくなってしまったりするのでカルシウムを下げる目的で使われたりします。

さらに、抗がん作用もあるのではなかと言われています。

いいことずくめですね。

副作用として腎障害、一過性の発熱や食道炎などがありますが、たいしたことがない場合がほとんどです。

しかし、これらの薬剤はほぼ骨にしか蓄積しないため骨に重大な副作用があるのです。

それは、顎骨壊死です。

内服薬での頻度は10万人に1人以下と低いのですけど点滴では1%以上の頻度であると言われています。

理由はよくわかっていないのですけど、下あごの骨に起こり安いようです。
(BPの蓄積は下あごが多いわけではないようです。)

顎骨壊死とは、無症状のこともありますが、多くは痛みを伴い、持続する骨露出や骨壊死、顎が重い感じや痺れ感、歯肉の腫脹や排膿、歯の動揺などがあります。

正直、つらいみたいです。

どんな方に起こりやすいかというとBP投与中に抜歯などをした後に起こることが多く、ほとんどはなんらかの歯科治療との関連があるようです。

どうしたら防げるかですけど、口腔内の最近が関与しているとの話もあり、抜歯前に口腔洗浄したら発生頻度は5分の1に減ったとの報告もあります。

現時点での対応は、BPを使用している患者さんに抜歯が必要となれば休薬してから抜歯を行うことが推奨されています。

だいたい3ヶ月休薬すれば、骨に蓄積されたBPはほぼ消失すると考えられており3ヶ月以上の休薬が望ましいと考えられていますが休薬による骨折などのリスクも考慮しなければなりません。

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洗浄や抗生剤投与なども行われますがあまり効果のないことが多いようです。

また、高圧酸素療法を行うこともあるようです。

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2009/06/12 Fri 12:08
もうずいぶん前のことです。

Yさんは、理解力のある患者さんでした。

病名は、そう、残念ながら肺がんでした。

肺がんにも大きく分けて2種類あるのですが、小細胞肺がんと言うタイプの肺がんでした。

小細胞がんは、進行が速いことが多いのです。

しかし、抗がん剤が効果的です。

ただ、限局型と進展型に分けられるのですがYさんは、進展型でした。

限局型は、抗がん剤と放射線治療で治癒することもあるのですが、進展型の治療は抗がん剤治療であり治癒することはほとんどありません。

すべてを理解した上でYさんは、抗がん剤治療を受けられました。

6コースの抗がん剤治療を終了しました。

半年ほども治療をしたことになります。

画像上、ほとんどわからない程まで小さくなりました。

Yさんは、非常に喜びました。

もちろん、担当医である私もうれしかったのですが。

治療終了時に、Yさんに話をしました。

『Yさん、治療が終わってほとんど影が消えました。

喜ばしいことですが、小細胞がんはすぐに再発することがあります。

しかも、脳転移で再発することが多いです。

ですので、影がほとんどなくなった場合に将来の脳転移を予防する目的で放射線を頭に当てることによって脳転移の出現を減らすことができます。

放射線治療をしますか?』

『先生、もう半年も治療してきたしもういいですわ。

放射線をあてても脳転移が起こることもあるんでしょう。

あてなくてもできないこともあるんでしょう。

肝臓とかほかの場所に転移が出てくることもあるんでしょう。』



『Yさん、その通りです。

そこまで、理解されておっしゃられるなら何も言うことはありません。』


『まだ、やりたいことがあるのでね。』

そして、Yさんは月1回程度診察にくる程度でいままでの生活に戻っていきました。

仕事も復帰していました。

あるとき、Yさんの奥さんから電話がありました。

『おかしいんです。』

外来にYさんがやってきました。

何もおかしなことはありません。

いつものYさんでした。

ただ、話を聞いてみると。

『先日、仕事に行くのに車で出かけたのです。

そして、駐車場に入れて仕事をして帰ろうとしたら思い出せないのです。

どこに車があるのか。

なんだか訳がわからなくなってきて、どうやって家に帰ったかわからないのです。

脳転移が心配で来たんです。』

普通、脳転移は、ふらふらするとかむかむか気分が悪いとか、まっすぐ歩けないとか、半身(右だけとか左だけとか)が動きが鈍くなったりすることが多いです。

全く、そんな症状はありませんでした。

正直、そんな症状を聞いたのは初めてでした。

ただ、脳転移の症状の可能性は十分にあります。

検査の予約をしました。

その日の夜に再びYさんの奥さんより電話がありました。

Yさんが痙攣しているとのことです。

すぐに来てもらいました。

来院時、痙攣はおさまっていました。

頭の検査の結果をみると多数の脳転移ができていました。

そうこうするうちに、Yさんはボーとしてきて眠くて眠くてたまらなくなってきました。

放射線治療が始まり、症状は改善しました。

しっかりしたYさんです。

Yさんは、入院後の記憶がほとんどあまりないようです。

Yさん自身、記憶のない人生はYさんの人生とは思えない。

今度、似たようなことが起こったときは、積極的な治療はしてほしくないと言われました。

小細胞がんは、2回目以降の治療においても抗がん剤治療が効果を発揮することも多いのです。

当然、再度抗がん剤治療を勧めました。

『先生の言うように今度は抗がん剤治療をもう一度試してみます。

でも、前回の治療も正直かなりしんどかったんです。

しかも、だんだんと抗がん剤、効きにくくなるんですよね。』

さすが、Yさんすべてを理解しているようです。

もう、Yさんに何を言うこともありませんでした。

頭に対する放射線治療をしたあと、抗がん剤治療を行いました。



『先生、今までありがとうございました。

もう、先はそんなに長くないと思います。

これからの人生は田舎に帰って過ごそうと思っています。

ほんとうにありがとうございました。』


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それから、数ヶ月たったある日、Yさんの田舎の病院からYさんが永眠したと手紙が届きました。

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天下統一! 
2009/06/11 Thu 22:46
ブログの右下の『国盗りカウンター』とうとうレベル6となり、天下統一!となりました。

いや~、最初はレベル1から2まですぐだったから楽勝だと思ったんだけど大変でした。

ありがとうございました。

楽しませていただきましたよ(^_^)v

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人工呼吸器どんなん? 
2009/06/10 Wed 11:49
例えば、事故などで急に身体の状態が悪くなった場合、人工呼吸器を使用しなければ救命できないことがあります。

実際に、人工呼吸器をつけるとどうなるのでしょう?

最初は、口から指くらいの太さの管をのどの奥の方へ向かって入れます。

参考までに
http://ja.wikipedia.org/wiki/気管挿管
口をあけてもらわないと出来ないので、意識がない場合はいいのですが、意識がある場合は難しいことが多く鎮静剤などを使い意識を落としてからでないと出来ないことも多いです。

口が何らかの障害で開かない場合は、気管支鏡(肺カメラ)などを使って鼻から管を入れることもあります。

そして、口からでた管を人工呼吸器につなぎ強制的に酸素を出し入れするようにして呼吸を行います。

よくなって、さっと管が抜ける状態になれば万々歳ですが、なかなかうまくいかないこともあります。

ある程度落ち着いて、意識が回復してきたら、のどの奥に管が入っている事実や違和感に気がつきます。

もちろん、気管に管が入っているため声は出せません。

筆談や身振り、うなずきなどでしかコミュニケーションがとれない状態です。

人工呼吸器の呼吸と自分の呼吸があわずにケンカをして苦しくなることもあります。

管がつまらないように時々タンを引かなければなりません。

その行為は、咳が出たりして苦しい事がほとんどです。

この状態は長くなると患者さん自身もつらいし、介護する家族もつらいと思われます。

もちろん、この状態が長く続かなければいいのですが。。。。

また、ここまで回復しなかった場合は、人工呼吸器がつけられたまま患者さんの意識はないまま(つまりコミュニケーションはとれないまま)タンを吸引するときに苦しそうな表情を見せたりとかだけも場合も多いです。

もちろん、自分で栄養がとれないので点滴などで栄養をいれます。

褥瘡(床ずれ)ができないように、体の向きを変えたり、タンの吸引をしたり最初は一生懸命な家族もだんだんと疲れてくることがほとんどです。

悪い面ばかりを書きましたが、救急の現場で人工呼吸器を使用して急激に改善してすたすた歩いて帰れるようになったこともあります。

人工呼吸器に関しては、使う使わないの判断を急に行わないと行けない場合がありますので、いろいろな情報を知って欲しくて思い今日のエントリーとしました。

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上記のような現実があるので、がんの末期などの場合は、人工呼吸器などの延命処置は基本的には行わない方がよいと考えます。(私見ですが)

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2009/06/08 Mon 12:25
CATEGORY【診療】
つい、1ヶ月前からマスクが品薄でありません。

各社、増産体制をとっているそうです。

大阪周辺では、一時期電車に乗っている人の8割がマスクをしていました。

マスクにもいろいろな種類があります。

昔は、ガーゼのマスクが主体でしたが最近はほとんど見ません。

紙マスクやサージカルマスクが主です。

もちろん以前話をした、N95のマスクも含まれます。

 
ちょうど、そうどうのまっただ中の時、診察の時はマスクをして行うようにと院内の通達がでました。

そうすると、医局でデスクワークをしているとき以外はほとんどマスクをしていないといけないのです。

普段は、検査の時と感染症が疑われる時しかしませんので普段と比べてかなり長い時間していることになりました。

そんな生活をして数日たつと、耳の後ろがゴムで痛くなったきました。

もちろん、病院勤務なのでいろいろなタイプのマスクがあるのでゴムで固定するマスクではなくヒモを結んで固定するタイプをして過ごしていました。

一般の方も似たような経験したんじゃないかなとか思いながら。

 

変わったマスクの使い方としたら当直室で寝るときにつけていたときがあります。

当直室のエアコンがすごく、空気が乾燥するんです。

それでつけてみたら、ましでした。

寝にくかったけど。

 

街中でも普通の方がN95のマスクをしているのたまに見かけます。

している人のほとんどがみるからにちゃんとつけていません。

N95は、きっちりつけていないと意味がありません。

まったく、普通のマスクと同じかそれ以下の性能にしかならなくなります。

きちんとつけていると本当に息苦しくなりますからね

息苦しくないとちゃんと装着できてないですからね。

感染症情報センターの『医療機関における新型インフルエンザ感染対策』によると医療従事者でも通常のサージカルマスクでいいと書いてます。

ですので、一般の方にN95マスクは必要ないと思いますよ。

まず、ちゃんとつけている人いないですしね。

 

あと、車の中でマスクしながら運転している人もいました。

全然、意味がないと思いますよ。

だって、一人でいるとき車という密室の空間で、、、意味あると思いますか?


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マスクもずっと使っているとかえって汚くなりますからね。

マスクに付着したインフルエンザとかが手についたりしていろんなところにばらまく場合もあると言われていますよ。




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PEACEでの出来事 
2009/06/05 Fri 12:07
CATEGORY【緩和】
先日、PEACEプログラムに参加したエントリーを挙げました。先日、PEACEプログラムに参加したエントリーを挙げました。

先日、PEACEプログラムに参加したエントリーを挙げました。
そのときある参加者がで非常に面白かったと言うか、核心に迫った質問をしました。

その参加者は、開業医のN先生です。

N先生
『緩和医療、緩和ケアの必要性が最近特に言われており、このような研修会も多く開かれていますが、多くの研修会の対象疾患は、がんなどの悪性腫瘍であることがほとんどです。

緩和医療、緩和ケアとは、がん患者さんのみを対象にしているのですか?』

主催者側も少し困ったようです。

前回のエントリーを読んでいただければわかるのですがPEACEプログラムの趣旨は

がん対策基本法に基づくがん対策推進基本計画(平成19年6月15日閣議決定)において、「すべてのがん診療に携わる医師が研修等により、緩和ケアについての基本的な知識を習得する」ことを目標としているのです。

もちろん本来の緩和医療、緩和ケアとは、症状を和らげるために行う医療やケアを指しますので、がん以外の疾患にも適応されるわけです。

さらにN先生は続けます。

『慢性疾患、神経筋疾患(筋ジストロフィーなど)や慢性呼吸不全その他の疾患はほとんど想定していないのではないでしょうか?』

主催者側も切り返します。
『みなさんは、緩和ケアの定義をどのように考えますか?』

と質問を返してきました。

その後に、

『がんにかかる患者さんの割合が高く緩和ケアが必要な患者さんの中でも多くを占めるがん患者さんについての知識を広めるのがPEACEプロジェクトの意味なのでどうしてもがん患者さんしか対象としていないように感じるのでしょう。』

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個人的な意見ですが、広義の緩和医療、緩和ケアとは

『症状を和らげるための医療、ケアすべてを指す』

と考えています。

病気の根本を治すための治療と症状をとるための治療とに分けられ、症状をとるための治療はこの概念に含まれるのではないと思っています。

極端な話、熱が出たときに使う解熱鎮痛薬などもそうなんじゃないかなぁ。

少なくとも、終末期だけのものではありません。

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抗がん剤開発のはやり 
2009/06/03 Wed 13:00
以前、抗がん剤についていろいろと述べました。

抗がん剤について

昔からある、いわゆる抗がん剤の話です。

この種の抗がん剤を開発するときは、試験管の中でがん細胞と薬を混ぜて抗がん作用がみとめられたら(この段階では星の数ほどあります。)次に、マウスやラットなど動物に使ってみます。

その時点(生体に投与した時点)で多くのものは抗がん作用がなくなっています。

もしくは、副作用が強すぎて使えない場合もあります。

そのうち、非常に有望なものが人間にも応用されているのです。

ですので、下手な鉄砲も数打ちゃ当たる。みたいにて開発が行われていました。

分子標的薬とは

それに比べて分子標的薬は、腫瘍内の転移、増殖、浸潤などのシグナルを止めるためにはどんな形をした分子なら止められるかを考えてそれに近い形になる薬剤を創薬していきます。

ですので、あらかじめターゲットがあってそれに合うように作っているのが分子標的薬でいままでの抗がん剤(殺細胞性抗がん剤)とはその意味においてもことなります。

新しい抗がん剤の誕生

そして、臨床試験を経て抗がん剤として認可されています。

ですので、最近は分子標的薬花盛りで殺細胞性抗がん剤の開発はかなり下火です。

2000年以降FDA(アメリカ)で認可されている薬剤の半分以上が分子標的薬です。

近い将来、4分の3が分子標的薬となるそうです。

特に、新規の殺細胞性抗がん剤はそうです。

新規でない殺細胞性の抗がん剤って何?と思われるでしょうけど今から説明します。

今認可されている殺細胞性抗がん剤の副作用を抑えたりとか薬物の腫瘍内濃度を上げたりといったような方向で新たな開発がすすめられています。

すでに認可されているものではTS-1やカペシタビンが挙げられます。

これらは、5FUという薬剤の副作用を軽減してかつ長時間効果が持続するように工夫された薬剤です。(分解を阻害剤を配合したりしている)

最近では、リポソーム化することにより腫瘍内の薬物濃度を上げ、腫瘍以外の濃度を下げて副作用が少なくなるような工夫しているものがあります。


薬がない~ドラッグラグ
で紹介し卵巣癌でも認可されたドキシルが代表です。

アルブミンとくっつけて水に溶けやすくすることでアレルギー反応を起こりにくくしたりしています。

代表はアブラキサンといいよく使用されるパクリタキセル(タキソール)のアルブミン化製剤です。

アレルギー、骨髄抑制(白血球などが減少すること)の頻度は減ったのですが、末梢神経障害(しびれ)は増加したそうです。

さらにミセル化することによって水に溶けにくい薬剤を溶けやすくしたりしています。

ミセル化の利点の例をあげます。

たとえば、パクリタキセル(タキソール)なる抗がん剤があります。

多くのがん種で使用されています。

この薬剤の使いにくい点は、水に溶けにくくひまし油の一種であるCELという油に溶かして点滴で使用します。

この油に対してアレルギー反応が起こることがおおく、アレルギーを予防するためにアレルギー予防の薬を点滴してかつ、3時間かけて投与する方法が一般的です。

ミセル化することによりアレルギー予防薬なしで1時間の点滴時間でもアレルギーはほとんど起こらないようです。

点滴時間が短くなると患者さんは非常に楽です。

また、イリノテカンという抗がん剤は、体内でSN38という物質にかわりこれが抗がん作用を持っており効果を発揮します。

ですので、SN38を直接投与した方がよいのですが水に溶けないのでイリノテカンという形で投与していました。

SN38をミセル化することで水に溶かすことができ投与可能になるのです。

ほかにも、シスプラチンという昔から使われている腎毒性が強い抗がん剤があります。

腎毒性が強く腎保護(腎を守る)のために水負荷といって2000ml程度の点滴を抗がん剤以外に行うことが多いです。

ミセル化したシスプラチンでは水負荷なしでの臨床試験が行われています。

このように、既存の抗がん剤になんらかの工夫を加えることにより、既存の抗がん剤以上のメリットを得ようというような流れになっています。

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また、分子標的薬の中の抗体薬(大分子化合物ですね。)にもポテリジェント抗体という技術があり、それを用いることにより100倍の効果が得られるようです。

つまり、100分の1の量で同じ効果が得られるみたいですよ。

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タグ : 新規抗がん剤

抗がん剤の副作用で 
2009/06/01 Mon 13:26
先日、目にとまったニュースがありました。

がん患者が米空港で足止め、薬の副作用で指紋読み取れず

タイトルをみたときにピンときました。

手足症候群と呼ばれる副作用のことだろうな。

少し、引用します。




>シンガポール人のがん患者(62)が米国の空港で、入国に必要な指紋が検出できなかったことを理由に、入国管理当局によって4時間足止めされたことが明らかになった。男性は投薬の副作用で、指紋が読み取れない状態となっていた。

>男性が服用していたのは、さまざまな部位のがんの治療に広く用いられる、カペシタビンという名の薬剤。副作用として、手のひらや足の裏に炎症が起きたり皮ふがはがれたりする。

>同医師はこの薬を服用するがん患者たちに対し、米国に渡航する際には医師のレターを携帯するよう呼び掛けている。




手足症候群とは、Hand-foot syndromeといわれ(そのまんまですが)ています。

その名の通り、手や足に障害が起こり、FU系の薬剤に多い副作用です。

ですので、大腸がん、胃がん、乳がんなどに使用されることが多いです。

この方の場合は、カペシタビン(ゼローダ)という5FUの誘導体であったんですけど。

最近は、分子標的薬でも似たような副作用が起こることがあります。

個人的な経験では、治験で分子標的薬を使用していた患者さんで手と足の皮がべろべろになった経験があります。

この方も、指紋認識なんかはこのとき難しいんだろうななんて思っていました。

実際に、足止めされることがあるとはびっくりしました。

医師の診断書があれば違ったんでしょうね。

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