〜よっしぃの独り言 医者として１０年程仕事をしてきました。 医療関係者と一般の方々の間に大きな隔たりがある事も実感しました。 これは、お互いにとって不幸なことです。 このすきまに橋を架けれたらと思いブログを始めました。
2009/06/27 Sat 08:11
CATEGORY【診療】
とうとう、最終回です。
また、引用からはじめます。
ＮＢＭとＥＢＭの統合的実践
ＥＢＭを進めていくときにしばしば陥る問題があります。
エビデンスの臨床利用において避けられない難問 アポリアです。
例えば、この薬は約５０％の効果がありますと申し上げますと、患者さんはつぎにその薬で私は直りますか？と問いかけがあります。それには答えられません。
この限界は、医者の勉強不足のせいでなく、技術不足でもありません。
もともと、出来ない相談なのです。
個人の未来予測における難問 アポリアは、ＥＢＭでは解けない、対応できないことです。
どうしてこれを解消するか？一般的な情報をここのケースに当てはめるか？もちろん、１００％の答えはありません。
これに対しての対応法がＮＢＭといえます。
１）３つの考え方がある
ＥＢＭとＮＢＭの関係は３つ考えられています。
・ＥＢＭ、ＮＢＭは、相互に補完的 ＥＢＭが完成する 楽観的な考え方
・別々のモノであるが、患者と医師の出会いの場面において共存しうる慎重な考え方
・異なる２つの世界観であるが、医師と患者の対話におけるＮＢＭはＥＢＭを 包摂統合するという考え方
EBMの限界をNBMで何とか埋めようとしています。
そして、実践例へ（またまた引用ですが）
第三の考え方について具体的に考えてみましょう。
舌痛症の例
→何をのぞんでいるか？ 無知の質問 聞かないとわからない
１）listening 聴き取り
最初患者の憂いの体験の物語り の聴取のプロセス
すっきりなおしたい
すっきりをいわなければなおるのに
→十分に聞き取ることにより
２）emplotting 共有
患者の物語について物語の共有のプロセス
筋書きを造る 悪循環 といったところ
→ここでＥＢＭの活用
この人にはエビデンスはないであろう
しかし
口腔内灼熱症候群
ある、有病率 ０。７−１５％、コモンデジーズ
クリニカルエビデンスにのっていた
使える
対話に持ち込む
ごらんの通り、この病気は決して珍しいモノでなく、ありふれた病気
３）abduction
医師の物語りの進展プロセス
患者側では、このエビデンスに対して、
びっくり うれしい
むつかしい、めずらしい、くるしいのはわたしだけという反応があり、
口腔内灼熱症候群への介入オプション 共有できるナラティブを 共同戦線
有益である
認知行動療法 ＲＣＴ ５割有効
有益性不明
HＲＴ、ビタミンB等
まだしられていないが、認知行動療法はしりませんが、エッセンスは知っています
心理療法 関係性が大切
認知 思いこみを変える
なおらないから絶望的である という思いこみ 認知療法
痛くてもやっていけるとかえる 行動療法
※エビデンスの使い方で大切なこと
〜それなりに引き受けることが大切 逃げ口上になってしまう
症状をもちながらでも日常生活が送れるようにするということで進めてみましょう
とりあえずどうしますか？
痛みともなかよくしていきますか？
そのとおり
いろいろいわれました （笑い）
この笑いの時点で
４）negotiation and emergence of the new story
物語のすりあわせと新しい物語りの浮上のプロセス
うつの症状もあった
口腔内借熱感症状はきかないが、うつのエビデンスあります。
うつへの先入観 ＝ 医療側のナラティブ
おもいこみあり
エビデンスから虚心坦懐に入る必要ある
つまり、ＥＢＭは質の高いひとつのナラティブと考え、それを患者側と医療側とのすりあわせの場として利用するわけです。
その後も科の患者とも関係を進めていき同時にassesment
ここまで医療のプロセスの評価が大切となります。
ようやく、NBMがなんとなくわかったような気になってきました。
そういえば、似たようなことを現実に行っていました。
私の外来は、呼吸器の専門外来です。
多くの患者さんは、紹介されてやってきます。
例えば、咳が長引く患者さんが紹介されます。
そうした場合、経験上患者さんが何を望んで呼吸器の専門外来にきているかだいたいわかります。
大きく二つに分かれるんです。
ひとつは、何とか症状をとって欲しい人。
もうひとつは、原因を知りたい人。
両方の患者さんに対して同じアプローチをしても解決しません。
症状をとって欲しい患者さんには、検査で原因を突き止めることよりも症状をとるためにあれこれ薬を試したりする方が当然喜ばれます。
後者の患者さんには、あれこれ薬を試すことも大事なんですが、少しでも原因がわかるようにいろいろな検査を行った方が喜ばれます。
また、あれこれ調べても原因がわからないことや、あれこれ薬を使っても症状が取れないことがあります。
そうした場合は、なぜわからないのかを理論的に説明して大きな病気が隠れている心配のないことや症状がその程度ならあまり気にしなくても問題ないのではないかなどとその患者さんにあった対応をすることで納得してもらえることが多いのです。
きっと、NBMってそんなことなんじゃないかと思います。
難しかったけど何となくわかった方『人気ブログランキング』へ←ポチッとお願いします。
理解の仕方間違っていたら教えてくださいね。
ちなみにアポリアとは、一見解明できそうにない行き詰まりのことです。
詳細は、こちらへ
参考『ＮＢＭ入門〜ＮＢＭってなに？』
また、引用からはじめます。
ＮＢＭとＥＢＭの統合的実践
ＥＢＭを進めていくときにしばしば陥る問題があります。
エビデンスの臨床利用において避けられない難問 アポリアです。
例えば、この薬は約５０％の効果がありますと申し上げますと、患者さんはつぎにその薬で私は直りますか？と問いかけがあります。それには答えられません。
この限界は、医者の勉強不足のせいでなく、技術不足でもありません。
もともと、出来ない相談なのです。
個人の未来予測における難問 アポリアは、ＥＢＭでは解けない、対応できないことです。
どうしてこれを解消するか？一般的な情報をここのケースに当てはめるか？もちろん、１００％の答えはありません。
これに対しての対応法がＮＢＭといえます。
１）３つの考え方がある
ＥＢＭとＮＢＭの関係は３つ考えられています。
・ＥＢＭ、ＮＢＭは、相互に補完的 ＥＢＭが完成する 楽観的な考え方
・別々のモノであるが、患者と医師の出会いの場面において共存しうる慎重な考え方
・異なる２つの世界観であるが、医師と患者の対話におけるＮＢＭはＥＢＭを 包摂統合するという考え方
EBMの限界をNBMで何とか埋めようとしています。
そして、実践例へ（またまた引用ですが）
第三の考え方について具体的に考えてみましょう。
舌痛症の例
→何をのぞんでいるか？ 無知の質問 聞かないとわからない
１）listening 聴き取り
最初患者の憂いの体験の物語り の聴取のプロセス
すっきりなおしたい
すっきりをいわなければなおるのに
→十分に聞き取ることにより
２）emplotting 共有
患者の物語について物語の共有のプロセス
筋書きを造る 悪循環 といったところ
→ここでＥＢＭの活用
この人にはエビデンスはないであろう
しかし
口腔内灼熱症候群
ある、有病率 ０。７−１５％、コモンデジーズ
クリニカルエビデンスにのっていた
使える
対話に持ち込む
ごらんの通り、この病気は決して珍しいモノでなく、ありふれた病気
３）abduction
医師の物語りの進展プロセス
患者側では、このエビデンスに対して、
びっくり うれしい
むつかしい、めずらしい、くるしいのはわたしだけという反応があり、
口腔内灼熱症候群への介入オプション 共有できるナラティブを 共同戦線
有益である
認知行動療法 ＲＣＴ ５割有効
有益性不明
HＲＴ、ビタミンB等
まだしられていないが、認知行動療法はしりませんが、エッセンスは知っています
心理療法 関係性が大切
認知 思いこみを変える
なおらないから絶望的である という思いこみ 認知療法
痛くてもやっていけるとかえる 行動療法
※エビデンスの使い方で大切なこと
〜それなりに引き受けることが大切 逃げ口上になってしまう
症状をもちながらでも日常生活が送れるようにするということで進めてみましょう
とりあえずどうしますか？
痛みともなかよくしていきますか？
そのとおり
いろいろいわれました （笑い）
この笑いの時点で
４）negotiation and emergence of the new story
物語のすりあわせと新しい物語りの浮上のプロセス
うつの症状もあった
口腔内借熱感症状はきかないが、うつのエビデンスあります。
うつへの先入観 ＝ 医療側のナラティブ
おもいこみあり
エビデンスから虚心坦懐に入る必要ある
つまり、ＥＢＭは質の高いひとつのナラティブと考え、それを患者側と医療側とのすりあわせの場として利用するわけです。
その後も科の患者とも関係を進めていき同時にassesment
ここまで医療のプロセスの評価が大切となります。
ようやく、NBMがなんとなくわかったような気になってきました。
そういえば、似たようなことを現実に行っていました。
私の外来は、呼吸器の専門外来です。
多くの患者さんは、紹介されてやってきます。
例えば、咳が長引く患者さんが紹介されます。
そうした場合、経験上患者さんが何を望んで呼吸器の専門外来にきているかだいたいわかります。
大きく二つに分かれるんです。
ひとつは、何とか症状をとって欲しい人。
もうひとつは、原因を知りたい人。
両方の患者さんに対して同じアプローチをしても解決しません。
症状をとって欲しい患者さんには、検査で原因を突き止めることよりも症状をとるためにあれこれ薬を試したりする方が当然喜ばれます。
後者の患者さんには、あれこれ薬を試すことも大事なんですが、少しでも原因がわかるようにいろいろな検査を行った方が喜ばれます。
また、あれこれ調べても原因がわからないことや、あれこれ薬を使っても症状が取れないことがあります。
そうした場合は、なぜわからないのかを理論的に説明して大きな病気が隠れている心配のないことや症状がその程度ならあまり気にしなくても問題ないのではないかなどとその患者さんにあった対応をすることで納得してもらえることが多いのです。
きっと、NBMってそんなことなんじゃないかと思います。
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ちなみにアポリアとは、一見解明できそうにない行き詰まりのことです。
詳細は、こちらへ
参考『ＮＢＭ入門〜ＮＢＭってなに？』
